所沢市支払金口座振替依頼書

更新日:2023年12月1日

口座振替の方法による公金の支払いを希望する債権者の方にご提出いただく書式です。
(市税等の引落とし口座振替には使用できません。)

用紙サイズ

A4

申請方法

支払いを請求する担当課に持参されるか、もしくは郵送にてご提出してください。

注意事項

  • 令和3年10月1日以降、代表者印、又は個人印の押印が省略可能となりました。
  • フリガナ記入欄は、左詰でお書きいただき、姓と名の間は1マスあけて、濁点、半濁点も一字としてお書きください。
  • 口座番号は、右詰でお書きください

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お問い合わせ

所沢市 出納室
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9227
FAX:04-2998-9269

a9227@city.tokorozawa.lg.jp

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