若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援

末期と診断された若年成人世代のがん患者が、住み慣れた自宅で自分らしく安心して療養生活を送ることができるよう、患者本人とその家族の経済的負担の軽減を図るため、在宅療養費用の一部を助成します。

次の全てに該当する方が対象となります。

• 所沢市内に在住し、住民基本台帳に登録されている方
• 原則サービス利用時点において、20歳以上40歳未満の方（小児慢性特定疾病医療費給付制度の対象でない18歳以上の方を含む。）
• がん患者で末期と診断された方（注釈1）
• 自宅での療養生活の支援及び介護が必要な方
• 他の制度において同等の助成または給付を受けることができない方（注釈2）
• 市税等の滞納がない方

（注釈1）医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断された方

（注釈2）他の制度における助成または給付を受けても、なお支出が生じる方を含む。

必ず事前に利用申請をしてください。

以下の書類を記載し、所沢市役所1階保健医療課窓口へ提出してください。

• 所沢市若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援事業利用申請書(様式第1号)(ワード:32KB)（注釈3）
• 所沢市若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援事業意見書(様式第2号)(ワード:16KB)（注釈4、5）
• 助成対象者の本人確認書類（注釈6）
• 代理人の本人確認書類（代理人が申請する場合のみ）（注釈6）
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）（注釈7）

（注釈3）参考記入例（申請者（＝助成金の振込先名義人）が利用者本人以外の場合）

【記入例】（代理人申請）所沢市若年がん患者在宅ターミナルケア支援事業利用申請書(様式第1号)(PDF:222KB)

（注釈4）下記の内容を含む病院ごとの様式でも構いません。

・氏名・生年月日・住所・病名・症状、注意事項など・署名

（注釈5）意見書作成料を請求する場合は、領収書の保管をお願いします。

（注釈6）（具体例）運転免許証、マイナンバーカード表面のみ、住民票、資格確認書など

（注釈7）委任状には、以下内容が必須となります。

・代理人の住所、氏名、委任者（＝サービス利用本人）との続き柄
・委任者が、所沢市若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援事業の利用申請
（利用内容の変更・中止を含む）と、助成金の交付申請・請求・受領に関する権限を代理人に委任する旨
・委任状を作成した日付
・委任者の住所、氏名、生年月日

・申請者は原則として助成を受ける方（＝サービス利用者本人）となります。

・利用者以外（＝代理人）の方が本助成金の口座名義人となる場合は、必ず代理人の本人確認書類及び委任状が必要となります。

ご提出いただいた利用申請書の内容を審査し、利用決定した場合は、利用決定通知書を郵送します。

利用決定後、直接サービスを提供する事業者に依頼し、サービスの利用を開始してください。

（注釈）利用決定前に既にサービスを利用していた場合は保健医療課までご相談ください。

利用日時点で要件を満たしていれば本助成金の対象となる場合があります。

サービス提供事業者へサービス利用料の全額をお支払いください。

その際の領収書など（注釈8）は市への提出が必要です。必ず保管をお願いします。

（注釈8）領収書と、明細書などサービス内容やサービスの詳細が分かる書類

以下の書類を記載し、所沢市役所1階保健医療課窓口へ提出してください。

原本確認後、必要な書類をコピーさせていただきます。

申請可能期間は、サービス利用料の支払い日の翌日から2年以内です。

• 所沢市若年成人がん患者在宅ターミナルケア支援事業助成金交付申請書兼請求書(様式第5号)(ワード:34KB)（注釈9）
• 経費の支払いが確認できる書類（領収書など）（注釈10）
• 経費の項目及び内容が確認できる書類（注釈10）
• 代理人の本人確認書類の写し（代理人が申請する場合のみ）（利用申請時に提出していない場合のみ）
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）（利用申請時に提出していない場合のみ）

（注釈9）記入例を必ず確認してください。

参考記入例（申請者（＝助成金の振込先名義人）が利用者本人以外の場合）

【記入例】（代理人申請）若年成人がん患者在宅ターミナルケア支援事業助成金交付申請書兼請求書(様式第5号)(PDF:222KB)

（注釈10）詳細をサービス事業者へ確認させていただく場合あります。

ご提出いただいた申請書兼請求書の内容を審査し、交付決定した場合は、交付決定通知書を郵送します。

その後、申請書兼請求書に記載の口座へ助成金を支払います。

助成対象者の要件に該当しなくなった場合など、助成金を返還いただく場合があります。

以下の時は、変更（中止）の届出書をご提出ください。

• 申請書の記載事項に変更が生じた時（助成対象者の住所、氏名、主治医など）
• 助成対象者の要件に該当しなくなった時

所沢市若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援事業利用変更（中止）届出書(様式第4号)(ワード:35KB)

参考記入例（申請者（＝助成金の振込先名義人）が利用者本人以外の場合）

【記入例】所沢市若年成人世代がん患者在宅ターミナルケア支援事業利用変更（中止）届出書(様式第4号)(PDF:274KB)

（注釈）助成金額を上回る利用料等については利用者ご本人の負担になります。

• 福祉用具の貸与の対象品目

（どんなサービスがあるの？-福祉用具貸与|公表されている介護サービスについて|介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」(mhlw.go.jp)（外部サイト））

• 特定福祉用具の購入の対象品目

（どんなサービスがあるの？-特定福祉用具販売|公表されている介護サービスについて|介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」(mhlw.go.jp)（外部サイト））

がんに関する情報を以下に掲載しますのでご参照ください。