【市民用】所沢市要介護認定等の審査判定に係る情報提供

要介護認定を受けている方の認定調査結果や主治医意見書が必要な場合には、「所沢市要介護認定等情報提供依頼書（様式第2号）」にてご依頼ください。

• 認定時の情報の確認
• 特別養護老人ホーム入所の関係等

• 被保険者本人
• 被保険者の家族
• 保佐人、成年後見人等

• 認定調査結果（概況調査を除く）
• 主治医意見書
• 介護認定審査会会議録

運転免許証、マイナンバーカード、顔写真付き住民基本台帳カード、パスポート、運転経歴証明書、身体障害者手帳、官公庁発行の身分証明書（顔写真付き）、その他本人確認できるもの（顔写真が付いているもの）

国民健康保険の資格確認書、健康保険の資格確認書、介護保険の被保険者証、共済組合員証、国民年金手帳、顔写真付きでない住民基本台帳カード、学生証、その他本人確認できるもの（顔写真が付いていないもの）

• 所沢市役所介護保険課窓口または郵送

• 主治医意見書は意見書作成医の同意を確認してからお渡しするため、当日、提供できない場合があります。来庁時に主治医意見書の提供を希望される方は、あらかじめ介護保険課に連絡してからお越し下さい。
• 情報の提供には被保険者の同意が必要です。本人以外が依頼する場合は、「所沢市要介護認定等情報提供依頼書（様式第2号）」の同意書欄の記入をお願いします。