様式第1号

高齢者福祉施設等整備協議書

年　　月　　日　　　　

(宛先)所沢市長

（申請者)　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

　所沢市高齢者福祉施設等整備費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて提出します。

1　事業名

2　事業概要