様式第３号

所沢市公共施設利用者カード登録(変更)申請書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり申請します。
記
1　新規　2　更新　3　廃止　4　変更(内容　　　　　　　　　　　　　　)	

団体登録番号		暗証番号		
										　			
																	　	
	　(新規登録の方は記入不要です。)								
				
フリガナ																															　	
団　　体　　名																	
代　　　　　表　　　　　者	フリガナ																																
	代表者氏名																	
	住所			
		〒				―						

																		
																		
	自宅TEL		連絡先TEL
(勤務先等)	(　　)　　―	
	FAX番号	(　　)　　―	
	勤務先・住所			
		〒				―						

																		
																		
利用目的		
人数		大人	子ども	
	市内	人	人	
	市外	人	人	
※裏面もご記入ください

下記の内容を確認し、☑をしてください。

１　・ 営利目的の活動ではありません･････････････････□
・ 宗教の布教活動ではありません･････････････････□
・ 特定の政党活動を広める目的ではありません･････□
・ 他の施設での利用カード登録はありません･･･････□
（ある場合は施設名→　　　　　　　）

２　入会の問い合わせがあった場合、
①紹介を（ 希望する・ 希望しない ）

・	希望する場合は次のことについてもご記入ください。
②生涯学習推進センターでの活動日・活動時間
（　　　　　　　　　　・　不定期　）
　③提供してよい情報についてチェックしてください
□施設予約日
　　　　□代表者連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上