様式第６号

所沢市成年後見人等報酬助成金交付申請書

年　　月　　日　　

(宛先)所沢市長

　住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
成年後見人等氏名　　　　　　　　　　　　　

　成年後見人等の報酬助成金について、所沢市成年後見制度利用支援事業実施要綱第１４条第１項の規定により、成年後見人等の報酬助成金について、次のとおり申請します。
この申請の審査に当たり、必要な場合は私に関する課税台帳等を閲覧することに同意します。

成年被後見人等	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
成年後見人等	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
報酬助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	・財産状況が分かる書類
・報酬付与の審判決定書の写し